腰椎管狹窄

　　腰椎管狹窄癥是由于黃韌帶肥厚增生、小關節增生內聚、椎間盤膨隆突出、骨性退變導致的腰椎中央管、神經根管或側隱窩狹窄引起其中內容物——馬尾、神經根受壓而出現相應的神經功能障礙;在臨床上，腰椎管狹窄癥是引起腰痛或腰腿痛最常見的疾病之一。

　　疾病簡介

　　在臨床上，腰椎管狹窄癥是引起腰痛或腰腿痛最常見的疾病之一。其主要臨床特點是神經性間歇性跛行，以及臀部、大腿、小腿的無力和不適，在行走或后伸后加重，另一臨床特點是鞍區(會陰部)感覺異常和大小便功能異常。它是因腰椎管或神經根管狹窄引起其中內容物——神經受壓而出現相應的神經功能障礙。 臨床統計表明，腰椎管狹窄發生最多的是腰4、5節段，其次是腰5、骶1節段。腰4、5和腰5、骶1節段位于脊柱最下面，承受的壓力最大，是全身應力最集中的部位。而且由于骶骨固定，不參與產生活動時的協調緩沖作用，因此上位各節段的活動最終集中作用于這兩個部位。同時腰椎各方向活動頻繁，骨性和纖維性結構更容易出現增生、肥厚從而導致獲得性的椎管狹窄。目前CT和MRI已廣泛用于臨床，從而使本病的診斷更加容易。

　　疾病分類

　　先天發育性和后天獲得性

　　發病原因

　　先天發育性腰椎管狹窄癥主要是由于椎節在生長過程中發育不良造成的，導致椎管本身和/或神經根管狹窄，致使神經受到刺激和壓迫而引發一系列的臨床癥狀，但僅占腰椎管狹窄癥患者的1-2%。 臨床上更為多見的是后天獲得性腰椎管狹窄癥，多是由于腰椎的退行性變引起的，包括黃韌帶的肥厚與松弛、小關節和椎體后緣骨質的退變增生肥大、椎間盤的突出與脫出等病理解剖改變，在臨床上分為椎管的中央狹窄、周邊側隱窩狹窄、神經根管狹窄以及腰椎滑脫。 其他如外傷、腰骶椎手術后產生的醫源性因素等也可引起椎管的狹窄。當狹窄到一定程度，就會出現神經壓迫癥狀，表現為間歇性跛行;當狹窄嚴重時就會產生馬尾神經綜合征，表現為會陰區感覺異常和大小便障礙。當人體后伸時，椎管容積會進一步減小，導致癥狀加重。

　　神經走向

　　脊髓行走于椎管內，并分出總共31對脊神經，從相應節段的椎間孔穿出。在胚胎3個月前，脊髓占據整個椎管，但隨后脊髓的生長速度遠不及椎管，因此脊髓下端逐漸上移，出生時脊髓末端相當于腰3水平，成年時，脊髓末端的位置相當于腰1椎體下緣或腰2椎體的上緣。所以腰骶神經都拉的很長，近似垂直下行，構成馬尾。當椎管、神經根管或椎間孔因先天性或后天各種因素異常，導致單一平面或多平面的一處或多處椎管管腔和/或椎間孔內徑減少時，就會產生馬尾和神經根的刺激和壓迫從而引起相應癥狀。

　　病理生理

　　腰椎管狹窄癥的實質是椎管管徑小造成椎內神經受壓，而引起的一系列臨床癥狀。腰椎管狹窄可導致狹窄的椎管內靜脈壓力增加，椎管內出現炎性水腫，發生粘連，馬尾神經缺血及神經炎癥出現，這是產生臨床癥狀的重要原因。好發群體

　　腰椎管狹窄癥發病主要在中年以后，男性多于女性，可能和男性勞動強度和腰部負荷較大有關疾病癥狀

　　腰椎管狹窄癥的主要癥狀包括以下幾點： 腰背痛 60%以上的患者伴有腰背痛，相對于椎間盤突出引起的疼痛常常較輕微，并且有慢性加重的趨勢，有些患者不活動時出現疼痛，活動數小時后反而減輕，但若活動過久反而可產生更加劇烈的疼痛。 間歇性跛行 這是最具有特點的癥狀，行走數十米或百米即出現下肢酸脹、乏力、疼痛甚至麻木、步態失穩，難以繼續行走。坐或下蹲休息后癥狀可緩解或消失，但繼續行走后又可重復上述表現。很多病人喜歡走路時往前傾，這是一種為減輕疼痛的姿勢性代償，通過前傾，可以避免黃韌帶折疊等可使腰椎管狹窄加重的因素，使椎管容積相對增大，受壓迫的神經暫時得到減壓，疼痛也能得到緩解。同樣，患者在上山、騎自行車、上樓梯等屈曲姿勢下癥狀也能得到減輕，在下山和脊柱后伸時加重。 馬尾神經綜合征 當狹窄嚴重壓迫馬尾神經時，表現為會陰部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障礙等，嚴重影響生活質量，需要及早手術治療。

　　合并癥

　　腰椎管狹窄癥常常合并其他的腰椎退變性疾病，主要包括以下幾種： 1.腰椎間盤突出癥：盡管嚴重的腰突癥也會造成椎管狹窄，但因為是繼發性的，并不歸為腰椎管狹窄癥。 2.腰椎滑脫 3.腰椎退變性側彎 4.頸腰綜合癥：根據臨床調查，頸腰綜合征在腰椎管狹窄癥病例中不少于8%，本病臨床特點是既有頸脊髓受壓又同時有腰神經根受壓的表現，可表現為四肢的麻木、疼痛、無力，步態不穩，大小便功能障礙。該病的頸椎病變多以脊髓型及神經根型頸椎病的形式存在, 而腰段病變以腰椎椎管狹窄及腰椎間盤突出多見。往往較重節段癥狀掩蓋較輕節段癥狀。

　　鑒別診斷

　　血管源性跛行 這些患者間歇性跛行的癥狀和腰椎管狹窄癥非常相似，常常導致誤診。血管源性跛行患者癥狀不受姿勢影響，典型癥狀的患者甚至無法耐受行走或騎車，通常一側下肢的癥狀更加嚴重，有時候會伴有一側下肢發涼的癥狀，體格檢查會發現股動脈血管雜音或者外周動脈搏動減弱，血管超聲或其他血管檢查可以發現異常。有時候兩種疾病的鑒別很困難，特別是二者并存的時候，需要請血管外科醫生會診。 其他腰椎退變性疾病 很多患者常常合并腰椎間盤突出、腰椎滑脫、腰椎不穩等病變，都表現為腰腿痛，但各有特點，除了從癥狀上區別外，更主要的是從影像學上鑒別，以免遺漏。 炎癥性病變 脊柱結核、強直性脊柱炎、類風濕性關節炎等也會引起腰腿痛，如果發現癥狀不是典型的腰椎管狹窄癥狀，需要進一步的影像學檢查甚至抽血化驗來鑒別。 腫瘤性病變 腫瘤的早期可以沒有任何癥狀。當腫瘤突破椎體侵犯和壓迫臨近的軟組織、神經和脊髓，椎體病理性骨折，以及脊柱的穩定性受到影響時，就會出現以腰背痛，腿痛為主的癥狀。腫瘤引起的腰痛常常異常劇烈，難以忍受，臥床休息和改變體位常常不能緩解，逐步加重，尤其在夜間更加疼痛，難以入睡。腫瘤還有原發腫瘤的癥狀或手術史，伴有全身消瘦，體重短期內明顯下降，食欲差，疲乏等全身表現。通過X線，CT，MRI，同位素骨掃描等明確椎體骨質破壞的形態、部位等多數患者就可明確診斷。 脊柱骨折 以前有過脊柱骨折病史或者近期有外傷史的病人，特別是絕經后女性，輕微外傷即可發生骨折，出現腰腿痛需警惕出現骨折后遺癥或者發生了新鮮骨折。 因此腰腿痛癥狀不一定就是腰椎退變性疾病帶來的。如上所述，由于大量的疾病都能引起腰腿痛，而X線上顯示的腰椎退行性病變在中老年人中又十分普遍，所以這些疾病的鑒別需要有豐富骨科臨床經驗的醫師才能做出，有時需要相關科室的醫師會診討論才能作出明確診斷。

　　輔助檢查

　　X光片 這是最常用的骨科輔助檢查。在X光線片上，醫生還能夠判斷是否存在腰椎的不穩，是否有腰椎滑脫的情況發生，并且可以判斷是否存在骨質增生(俗稱：骨刺)的情況。另外，X光片還能立刻提示一些其他的腰椎疾患，如腰椎結核、腫瘤，脊柱畸形等情況，如果不拍X光片，這些疾病的癥狀便很容易和退變性疾病相混淆，從而延誤了治療時機。在腰椎退變性疾病的手術治療中，X光片同樣也是手術的重要參考和隨訪資料。 CT 在腰椎管狹窄時CT檢查的必要性就更大了。在CT圖像上我們可以很容易的通過測量腰椎管的前后徑和左右經評估椎管的容積，并測量側隱窩和椎間孔的大小，從而為腰椎管狹窄分型，制定不同的治療方案。 MRI MRI當前作為篩選下腰痛或坐骨神經痛患者的檢查方法，對腰椎和胸椎的檢查，MRI已經取代CT脊髓造影，因為它是非侵入性的，而且花費較少。MRI能夠很好的評估椎間盤、神經根、后縱韌帶及椎間孔的情況。除此之外，通過MRI還可以得到極其清晰的脊髓形狀，提示脊髓的受壓變形情況。在許多情況下，CT常規掃描的腰椎節段是腰3-4，腰4-5，腰5-骶1，而其余的腰椎節段由于發病率相對較低，并不納入常規，往往導致高位腰椎退變性疾病的漏診，由于MRI較易獲得脊柱的整體圖像，對于病變節段不明確的腰腿痛患者，醫生往往首先讓其進行MRI檢查，在確定病變部位之后再加做CT檢查，便于降低漏診率。主要的缺點是帶有心臟起搏器者、做過動脈瘤手術后有動脈夾者和體內有各種金屬植入物的患者檢查時要謹慎，此外由于MRI檢查時間較長，幽閉恐懼癥的患者應事先有所藥物準備。 肌電圖 在腰椎管狹窄病例中，肌電圖主要通過檢查雙下肢肌肉的興奮性來反應相應神經根的狀態;并根據異常電活動的分布范圍來判斷神經根受壓的節段。但與CT和MRI相比并不是首選的檢查手段，可用于輔助診斷和判斷神經根的受壓情況，同時也可以用來作為判斷治療后神經根恢復情況的指標之一。

　　疾病治療

　　非手術治療 大多數的腰椎管狹窄癥病人經過保守治療，癥狀可以得到明顯緩解，保守治療方式主要包括： 1.一般取屈髖、屈膝位側臥，休息3～5周癥狀可緩解或消失。對于老年人長期臥床易引起肌肉萎縮、深靜脈血栓及肺炎等并發癥，建議不宜超過2～3周。 2.藥物治療：給予適量的非類固醇類抗炎藥物(NSAIDS)。 3.功能鍛煉：腰椎屈曲可使椎管容量和有效橫截面積增大，減輕對馬尾神經的擠壓。腹肌肌力的增強也可拮抗神經組織所受到的椎管機械性壓力。 4.支具應用：腰圍(或腰椎保護性支架)可減輕脊柱運動時關節突及椎間盤對馬尾神經根動態的牽拉及壓迫。但不宜長期應用，容易造成肌肉萎縮。 5.硬膜外間隙注入類固醇藥物可起到局部消炎作用，不是理想方法。部分病人暫時緩解疼痛，曾見骶管內注射后病情加重及癱瘓。多次注射引起神經粘連，增加手術難度。 6.其他牽引、局部封閉、針灸、推拿等。 手術治療 如果保守治療3個月無效，自覺癥狀明顯且持續性加重，影響正常生活和工作;或出現明顯的神經根痛和明確的神經功能損害，尤其是嚴重的馬尾神經損害;以及進行性加重的腰椎滑脫、側彎伴隨相應的臨床癥狀出現，則需要進行手術治療。手術方法是減壓術，或同時行減壓、融合術，有時加固定的穩定手術。復雜的腰椎管狹窄癥：系除有腰椎管狹窄癥狀之外，尚伴有腰椎退變性側彎、伴有椎間不穩定、退變性滑脫、椎間孔狹窄等，比較復雜，需要綜合對癥處理。

　　疾病預后

　　腰椎管狹窄癥病人在診斷明確之后，醫生會根據病人病情的不同選擇不同的治療方法，制定正規方案，病人在醫生的周密計劃、恰當安排下，經過循序漸進的正規的手術治療或非手術治療，早、中期階段經保守治療可以治愈或者緩解，有些中期、晚期階段手術后可以治愈，能夠明顯改善生活質量。治療應從緩解癥狀、治愈直到康復，不同的病理類型、不同的發病階段應采取不同的治療措施。在治療的過程中要根據病情的變化進行及時調整，避免加重病情、浪費時間、增加病人痛苦和經濟負擔。病人自己亦應該積極配合醫生治療，調整好自己積極的心里狀態，對疾病的治療既不可能一揮而就，也不應該聽之任之，否則錯過最佳治療時間，即使手術效果也不明顯了。 及時就醫、明確診斷、正規治療、積極康復、防止復發是能否根治的關鍵。

　　疾病預防

　　近年來，腰椎退變性疾病發病率越來越高，給家庭帶來了沉重的精神和經濟負擔，對患者本人也造成極大的痛苦。預防此病發生是很重要的，要求我們平時要注重腰部的鍛煉，注意起居的避風、寒、濕，注意勞逸結合，從而避免加速腰椎間盤退變和在腰椎間盤退變基礎上的損傷。預防措施應從以下幾方面做起： 1.堅持健康檢查 青少年或工作人員應定期進行健康檢查，注意檢查有無脊柱先天性或特發性畸形，如有此種情況，在以后極易發生腰背痛，并誘發椎間盤突出。對于已從事劇烈腰部運動的工作者，如體力勞動者、運動員和雜技演員，應注意檢查有沒有發生椎弓根骨折等，如有這種結構上的缺陷應該加強腰背部保護，防止反復損傷。 2.改正不良的姿勢，注意保持正確的姿勢，克服不良的習慣。坐位時，不要翹起“二郎腿”，需要在一個固定的姿勢下工作時 ,特別是如彎腰姿勢時, 彎腰時間不要過長,也不要過度彎腰, 應適當進行原地活動，間歇地做些伸腰活動，尤其是腰背部活動，以解除腰背肌肉疲勞。 3.加強肌肉鍛煉 強有力的背部肌肉，可防止腰背部軟組織損傷，腹肌和肋間肌鍛煉，可增加腹內壓和胸內壓，此有助于減輕腰椎負荷。可堅持游泳或做飛燕點水運動。即：患者俯臥硬板床上，先是上肢后伸，頭后背盡量后仰，然后下肢并攏后伸，全身翹起，腹部著床，持續15~30秒，每次30分鐘，每天兩次以上。還可以在床上做“橋式運動”。即：病人仰臥，雙手平放身體兩側，雙膝并攏屈曲，雙足撐床，收腹、抬臀，堅持30秒鐘左右再放松。每組30分鐘，每天做兩次以上。盡量不要選擇高爾夫球、網球、棒球、保齡球、羽毛球等使左右側肌肉失去平衡的運動。 4.避免體重過重。 5.寒冷、潮濕季節時應注意保暖，以免風寒濕邪侵襲人體的患病部位，同時，避免勞累誘發本病的復發。

　　術后護理

　　術后最初24小時應保持平臥位，腰部墊小枕，可以壓迫刀口減少出血。注意觀察患者的一般情況，呼吸、血壓、脈搏等。 注意保持引流管通暢，不要使引流管受重壓或折彎，維持其負壓和無菌狀態。同時注意觀察傷口滲血、滲液情況，觀察引流液的顏色、成份和總的引流量等。術后24小時內應反復檢查病人會陰部及雙下肢感覺運動變化情況，如果神經受壓不見好轉反而進行性加重，同時引流管不夠通暢引流量很少，說明椎管內出血量較多，局部形成血腫，導致神經受壓。應立即手術探查，避免神經受壓過久出現不可逆性癱瘓。 加強生活護理，定時給病人翻身，翻身時注意肩部和臀部同時翻轉，保持腰部平直無扭曲。協助病人在床上平躺著解大小便，可以使用尿壺和一次性尿布等，注意避免污染傷口敷料。術后48小時拔除引流管后，即可鼓勵患者進行直腿抬高鍛煉和腰背肌肉鍛煉，爭取早日康復。

　　注意事項

　　臥床休息 是術后治療的一個重要組成部分。術后一段時間內要臥床休息，我們手術后的病人常規臥床兩、三天。一般是內固定手術后的患者下床早，由于有了內固定的保護;單純髓核摘除下床晚，因為纖維環的疤痕形成需要較長時間。具體時間由每一個醫院、每一位主刀醫生的習慣而定,短則三五天，長則幾個月。床鋪最好是特硬席夢思或硬板床，上面鋪厚墊。臥床期間，翻身應該由別人協助，肩膀和臀部要同時翻過去，腰部不能扭轉，以免影響腰部肌肉韌帶等得愈合。使用尿壺和一次性的尿布，在床上解大小便，盡量不要抬高臀部。臥床休息階段結束后，可開始逐漸下地在室內活動，但一開始仍需佩戴腰圍大約六周對腰部進行保護。 鍛煉問題 從手術后拔除引流管開始，患者就應該逐步加強腰背肌肉鍛煉，恢復日常活動后更應堅持不懈。可以朝天躺著，用雙側足跟和肩背部作為支點，收縮腰背部的肌肉將臀部抬離床面，屏住幾秒鐘后再緩 慢放下，反復練習。也可以趴在床上，利用腹部作為支點，雙腿伸直，雙手抱在腦后，主動收縮腰骶部肌肉，努力將頭部和腿部同時抬離床面，屏住幾秒鐘再緩慢放下。或者側臥在床，伸直下肢，用力將其朝上抬高，屏住一會兒后再放下，反復多次，可以加強肌肉力量，有利于早日康復。 日常生活 戒煙非常重要，尤其對做腰椎融合手術的病人。可以飲少量紅酒。室內活動沒有問題后可以轉向室外活動，到小區和附近的街道走走。手術以后2-3個月左右，可以恢復坐辦公室等非體力勞動。術后3-4個月左右，可以酌情恢復部分體力勞動，但始終要避免彎腰搬運重物，肩挑手提重物等活動。日常生活中要避免彎腰弓背等不良姿勢，避免劇烈的體育運動。對于年輕尚未生育的婦女，應在術后完全恢復一段時間比如術后一年再考慮懷孕生育，否則易導致術前癥狀的復發甚至加重。 并發癥 腰椎管狹窄癥的手術是一種非常成熟的手術，已經過幾十萬例、上百萬例患者的檢驗。但任何操作都具有一定的風險，腰椎管狹窄癥手術也不例外。手術相關并發癥有術中出血、血管損傷、硬脊膜損傷、馬尾神經損傷、神經根損傷等。手術后圍手術期有可能出現休克、深靜脈栓塞，呼吸困難、肺部感染及肺不張，尿路感染，腹脹嘔吐等全身并發癥。需要密切觀察病情及時發現異常，迅速給予正確處理。 盡管存在以上風險，只要診斷明確，術前準備充分，術中操作仔細，術后密切觀察，嚴格遵守診療常規，對于經驗豐富的醫生來說，發生上述并發癥的可能性極低，至于手術相關并發癥就更罕見了。至于民間相傳的手術導致癱瘓的情況更是極為罕見。 如果保守治療無效，手術不失為一種安全有效的方法。 手術后常見的并發癥： 下肢疼痛未消失 可能患病時間太長，神經受壓過久，或者壓迫太厲害，導致神經根炎癥不能消退，功能難以恢復。(術后給予充分的營養神經藥物，大多患者會有較滿意的好轉。)或患者術后活動不當，或神經根管狹窄壓迫未解除。若術后疼痛消失，一段時間以后復發，或健側肢體出現疼痛，最常見的原因是繼發退行性改變、不穩引起椎管或神經根管狹窄，或其它節段有新的突出或狹窄。 腰痛未消失 尤其老年患者，大多合并有骨質疏松和腰肌勞損，治療好腰椎管狹窄毛病后，僅僅解決了導致腰痛的一個毛病，其它疾病仍然存在。所以手術后腰痛還會存在。骨質疏松需要長期藥物治療，腰肌勞損需要堅持不懈的鍛煉才會見效。 少見的并發癥 1.硬膜外血腫。較大的血腫會造成神經根及馬尾受壓，應及早手術清除。 2. 腰椎間隙感染。如果術后一周左右出現劇烈腰痛及腰肌痙攣，伴低熱、白細胞升高，應考慮腰椎間隙感染。給予抗菌素治療和石膏固定。 3. 另外還可能有一些遠期并發癥如：脊柱融合失敗，內固定器械松動斷裂，脊柱不穩定，脊柱畸形，神經根粘連等。